从Light标准谈呼吸医学临床研究 Light标准 渗出液

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文章作者: 施煥中

美国呼吸病学家 RichardW.Light 教授由于在呼吸医学领域医疗和研究工作中的突出成就,于 2009 年被 ATS 授予杰出成就奖( The2009recipientsoftheATSDistinguishedAchievementAwards) 。该奖项每年只给 1~2 名做出卓越贡献的呼吸科医生授奖,可见其分量之重。

Light 于 1972 年发表了影响深远的 Light 标准,该标准迄今仍然是鉴别诊断渗出液和漏出液的“金标准”,其权威性无可动摇。 Light 标准的主要内容如下 : 符合以下 3 个条件中的 1 个即可诊断为渗出液:( 1) 胸液 / 血清蛋白比值 >0.5 ; (2) 胸液 / 血清乳酸脱氢酶 (LDH) 比值 >0.6 ; (3) 胸液 LDH 水平大于血清 LDH 正常值上限的 2/3 。上述 3 个条件均不符合则诊断为漏出液。

关于 Light 标准的研究过程, Light 最近在杂志上撰文回忆说,当初他花费 2 年时间收集 150 例连续人组的胸腔积液患者进行该项研究时还是一名见习医生。研究过程中所有胸液标本的处理、检测以及资料分析等工作都是出自他本人之手。 Light 标准发表 17 年之后才首次被提及此后,关于 Light 标准争论从来就没有停止过。

Light 当初提出上述标准时,其资料显示 Light 标准区别渗出液和漏出液的敏感度和特异度均接近 100% 。后来的几项研究未能重复得到 Light 等人那样几近完美的结果。在这些研究中,应用 Light 标准甄别渗出液时敏感度依然很高,均 >95% ,但特异度均 。

因此,人们认为 Light 标准对于诊断渗出液的确具有良好的准确性,但对于诊断漏出液则不是一个很好的标准。

Light 接下来做的事情是复习那些作者的研究资料,他注意到大部分被误判为渗出液的漏出液患者都因为水钠潴留而接受了利尿剂治疗。后来的研究结果证实,应用利尿剂可以使漏出液出现浓缩从而达到渗出液的判断标准。即使达到渗出液标准,胸液 / 血清蛋白比值不会太高( 0.5~0.65) ;同样,胸液 / 血清 LDH 比值也不会太高( 0.6~1.0) 。

那么,我们从 Light 标准提出以及此后 40 年不间断的讨论过程可以领悟到什么呢?

首先,临床医学研究需要专注和执着的职业精神。作为呼吸专科医生,必须热爱自己的本职工作,在工作中针对某些临床问题进行思考,有疑惑的地方要通过自己长期艰苦卓绝的研究收集到规范的资料,然后进行总结和理论化,借此回答自己的疑问,也能指导他人的工作。

临床研究从来就不高深莫测,医生的日常诊疗工作本来就该是规范科研的一部分。从 Light 数十年如一日的工作就可以看到,他似乎不那么急性子,愿意平静地花费 40 多年的时光专注于某一项非常具体细致、有时候是非常乏味的工作,而如此长期艰苦研究的目的只是为证实或者推翻某种假说寻找证据。

Light 在 2013 年年初发表的一篇短文中语重心长地说道,他这一辈子最大的遗憾是没有自始至终专注于胸膜疾病的研究 w 。尽管他花费过不少的时间和精力研究慢性阻塞性肺疾病患者的精神抑郁,在这方面也曾发表过不少论文,但没有同行知道这些。

他认为工作得不到同行关注,是为败笔。他还说,如果他不那样分心,在胸膜疾病的研究中一定会取得更大的成绩。

其次,高水平的临床研究不一定非要依赖于高精尖的大型设备才得以开展。只要愿意结合自己的临床工作做些研究,人们总是能够因地制宜地在一般的条件下从事有意义的科研工作。

Light 本人的职业生涯就是一个良好的例子,他所有关于胸膜疾病的研究论文全都是在常规实验室的一般条件下做出来的,甚至 2012 年发表的一篇论文中的技术指标仍然是胸腔积液的常规和生化检测项目。可贵的地方在于,这样的临床研究虽然简单却能回答临床实际中的重要问题。

再举一个例子来说明这个问题。 2011 年 9 月 16 日上午,来自美国 Colorado 大学健康科学中心的 RichardMartin 教授在广州召开的“中华医学会第 12 次全国呼吸病学术会议”作了一场“难治性哮喘的表型和个体化治疗”的讲座。

Martin 这场讲座之所以精彩,其原因是他演讲所采用的核心资料全部来自他领导的团队。说到难治性哮喘的炎症表型,他提供了一组 58 例患者,每一例即使是重症患者都接受了支气管镜术留取气道黏膜组织标本。

该项研究所有的观察指标都是一般的检查项目,如浸润的炎症细胞种类和数量等,然后分析这些所谓的表型对治疗反应的影响。这样普通的一项研究具有极其重要的临床价值,为提出难治性哮喘的炎症表型提供第一手临床资料。没有这些资料,所有的说法都是推测性的。

其实,这样的例子比比皆是。翻开国际呼吸医学四大临床主流杂志 JRespirCritCareMed Thorax Chest 及 Eur 不难发现大部分论文所依赖的技术条件都是一般综合医院所完全具备的。对于我们来说,最重要的环节在于转变观念,善于在工作中寻求研究切人点和突破口,然后规范地开展医疗和科研丁作。

第三,科研需要克服急功近利的思想,摒弃浮夸和浮躁的心态。看看 Light 在胸膜疾病研究领域发表的论文清单,我们或许可以从这位著名的呼吸科大夫身上学习到一种可贵的专业精神,尤其是对于做学问的态度。

2013 年 9 月 8 日以 LightRW 为作者、以 pleuraleffusion 为主题词在 Medline 上可以检索到 166 篇文献。在这些论文中, Light 并非都是第一作者或通讯作者,不少是一般的合作作者。

Chest 显然是 Light 的挚爱,他在 Chest 先后发表了 60 余篇文章,近一半为论著,其余分别是述评、通讯及来信等。其他的重要杂志按发表的篇数依次为 Respirology(11 篇)、 EurRespir_/(10 篇) CunOpinPulmMed(10 篇 ) 、 RespirMed(7 篇)、 Lung(6 篇 )^AnnInternMed(3 篇)、 Thorax(3 篇)、 AmJRespirCritCareMed/AmRevRespirDis(2/2 篇) AmJMed{1 篇)、 /4M4(1 篇)以及 /VEnglJ1 篇)。

我感触最深的是, Light 基本上只考虑在自己专业领域的杂志发表文章,而不在乎我们今天为之发狂的影响因子。他这一辈子最重要的论文当属发表在 InternMed 的 Light 标准,然而那是被 ATS 年会拒稿之后才转投到这一杂志的。一年之后他在 /4M4 发表了一篇比较短的论著,但影响不大。

2002 年在 NEnglJMed 发表的是一篇综述,是关于胸腔积液诊治的权威定调性总结,综述发表之后广被引用。

为百佳期刊,在本领域具有崇高的学术声誉,难怪 Light 对其情有独钟。通观他的论文清单,以关于胸腔积液诊治的内容居多,确实不适宜在 AmJRespirCritCareMed 发表。

值得注意的是,老人家似乎一开始就不嫌弃 Respirology 或 Respir 这样的低分杂志,甚至频繁在 Lung 这种当年影响因子不到 1 分的杂志发表文章。 Light 给我们带来的启示 : 做自己喜欢的工作,写有意义的文章,选择合适的杂志发表。

第四,学术需要争鸣,但争鸣的方式一定要以证据服人,而不能过分强调自己的经验和体会。当初有人发现研究结果与 Light 标准有出人从而质疑 Light 标准的可靠性时, Light 复习别人的研究资料之后指出不同研究之间的差异,并再次重复自己的研究,最终以证据桿卫 Light 标准的可靠性。

双方在辩论过程中都只依赖于自身的研究结果和严密的逻辑,从来不涉及不理性的纷争,更不涉嫌以权威的口气压制他人的观点。

再举一个例子。 Light 于 2000 年和 2012 年分别在 /UJRespirCritCareMed 和 Chest 与不同的作者针锋相对辩论以滑石粉作胸膜固定术对于恶性胸腔积液的疗效。前后相隔 12 年, Light 都基于自己的临床丁作和有力的证据申明其一贯的观点 : 不管是经胸腔镜喷洒还是经肋间插管注人滑石粉,胸膜固定术对于控制恶性胸腔积液都不具有实际意义的临床价值。

总而言之,我们今后需要更新观念,不应该再讨论医生应当是以医疗为主还是以科研为主,要讨论的应当是开展什么样的临床研究工作,强调结合自己的学术兴趣开展高质量规范化的科研工作。

医疗和科研从来就不对立,符合诊疗常规的医疗工作本来就可以成为科研工作的一部分,前提是征得患者的知情同意。我们应该明白,这个世界上不存在这样的一个职业人群 : 他们不是医生,他们可以代替医生进行临床研究;现代医学临床研究每一个进步无不出自临床医生之手。

‍ ‍ 中华结核和呼吸杂志2014年3月37卷3期

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